Allegato A/1

PROCEDURA APERTA PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO RELATIVO ALLA FORNITURA DI TRASFORMATORI MT TRIFASE IN REGIME DI ACCORDO QUADRO

DOMANDA DI AMMISSIONE 

AMET S.P.A
Piazza Plebiscito N. 20
CAP 76125 Città Trani

Oggetto: Procedura aperta per la conclusione di un accordo quadro relativo alla fornitura di trasformatori mt trifase – Codice Cig 76378064E6

Importo complessivo dell’appalto: € 124.800,00 IVA esclusa 

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a.....................………………………......... il ........……... nella qualità di ..…………..............…............................ C.F………………………………in qualità di legale rappresentante della Società: ……………………………………………….…............................................
codice fiscale ....................………..…….............., partita I.V.A.........….......………...................., tel…………………………………… mail:……………………………………………PEC:………………………………………………….
CHIEDE

Di partecipare alla gara in epigrafe:

come impresa singola.

Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..
Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 

  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.

DICHIARA
- di non incorrere  nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lettera f-bis e f-ter del D.Lgs. 50/2016;
-che l’Impresa:
- ha la seguente forma giuridica ……………………………………………………………………………………
- è iscritta al n. …………………………………del REA
- è iscritta al n. …………………………………del Registro delle Imprese
nella sezione ………………………………………….
Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….…………………………….
- ha il seguente oggetto sociale: …..……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
- che l’Impresa ha sede legale in:  …………………………………………………………………
Via …………………………………………………………………………n. …………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
- che l’Impresa ha i seguenti recapiti:
telefono: …………………………………………  mail:…………………………………………………
pec: ………………………………………………

- che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono:

(soggetti che devono essere indicati)

- per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico;
- per le società in nome collettivo: soci e direttore tecnico;
- per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico;
- per ogni altro tipo di società o consorzio:
•	membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali;
•	membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza;
•	soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo;
•	direttore tecnico;
•	socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso in cui siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del 50% della partecipazione azionaria, devono essere indicati entrambi i soci);

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Socio % proprietà	Qualifica (legale rappresentante, direttore tecnico, socio, altro)	

				

(Si fa presente che in relazione ai soggetti sopra specificati vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE)

      che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del Codice cessati dalle cariche;

(Oppure) 

      che i soggetti cessati dalle cariche suindicate nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono:

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Socio % proprietà	Qualifica (legale rappresentante, direttore tecnico, socio, altro)	

				

(Si fa presente che in relazione ai soggetti cessati nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE)

      che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando sono state emesse le seguenti condanne penali contemplate dall’art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016:
……………………………………………………………………………………………………………….
 e che comunque la società ha adottato le seguenti misure di dissociazione: …………………….

(Oppure) 

      che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando non sono state emesse condanne penali contemplate dall’art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016;

(per i soli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/11/2001)

     di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze e prevista dall'art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78, convertito con legge 30 luglio 2010, n.
122, e ne indica gli estremi …….………………….…………………………….

(Oppure) 

      di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell'art. 1, comma 3 del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell'Economia e delle Finanze, e allega copia conforme dell'istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

- dichiara, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di  ……………… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
- che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 per essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231;

- che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165 per aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter (ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri) per il triennio successivo alla cessazione  del rapporto di pubblico impiego;

- di conformarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, agli obblighi di condotta previsti dal "Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di ........" approvato con deliberazione della Giunta Comunale n. ..... del ..........., ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 16 aprile 2013 n. 62. Detti obblighi vengono estesi, per quanto compatibili, anche ai collaboratori a qualsiasi titolo della ditta contraente. Il rapporto si risolverà di diritto o decadrà nel caso di violazioni da parte dei collaboratori della ditta contraente del suindicato "Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di .........". L’impresa prende atto che l’indirizzo url del sito del Comune in cui il menzionato Codice è pubblicato, all’interno della sezione “Amministrazione trasparente è il seguente ……… .

- di essere consapevole che l’amministrazione, in ottemperanza alle prescrizioni di cui al D.Lgs. n. 33/2013 in materia di obblighi di pubblicazione concernenti i provvedimenti amministrativi, pubblica sul proprio sito web, in un'apposita sezione denominata ”Amministrazione Trasparente”, liberamente consultabile da tutti i cittadini, tutte le informazioni relative alle procedure di scelta del contraente per l’affidamento di lavori, servizi e forniture, anche con riferimento alla modalità di selezione prescelta ai sensi del Codice dei contratti pubblici di cui al D.Lgs. n. 50/2016.

- che ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/99, l’ufficio Provinciale del Lavoro competente ha sede a……………., via……………cap……………….., pec ……………………….tel……………codice società………………………….

- che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria (si veda l’art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016): …………………………………………………………………..

INFINE DICHIARA
- di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
- di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 
- di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro.
- di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata;
-di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del presente disciplinare di gara;
- che le parti di appalto che intende subappaltare, con il limite del 30% dell’importo complessivo del contratto sono le seguenti:…………………….

- (in caso di subappalto) che la terna di subappaltatori di cui all’art. 105, co. 6 del D.Lgs. 50/2016 è la seguente (solo in caso di servizi e forniture di importo pari o superiore alle soglie di cui all'articolo 35 o, indipendentemente dall'importo a base di gara, riguardino le attività maggiormente esposte a rischio di infiltrazione mafiosa, come individuate al comma 53 dell'articolo 1 della legge 6 novembre 2012, n. 190):
1) ……………………………………;
2)…………………………………….;
3) …………………………………….
- di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dell’appalto, sia sulla determinazione della propria offerta.
- di essere edotto ed accettare il patto di integrità  di cui alla D.G.C…………… del …………., allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L.190/2012) riguardante gli obblighi di comportamento adottato dalla stazione appaltante con deliberazione di Giunta n. …… del ……….. e successive modifiche ed integrazioni e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
- di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2 e 53, comma 3 del DPR 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge (per operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia);
- di rendersi disponibile ad avviare anche prima della sottoscrizione del contratto e sotto riserva di legge, l’espletamento del presente appalto;
- di essere consapevole che, nel caso di accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese con la presente il concorrente verrà esclusa dalla procedura o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione della medesima;
- di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
- di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
- di essere oppure di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall'articolo 2 dell'allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);
- di adempiere, in caso di aggiudicazione, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari  ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136 ;
- di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;
- di aver preso visione dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali, riportata in calce al presente modulo;
- con riferimento  al diritto di accesso agli atti da parte dei concorrenti rende la seguente dichiarazione (selezionare la casella corrispondente al caso ricorrente):

     di autorizzare amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara qualora un concorrente voglia esercitare il diritto di accesso di cui all’art. 53 del D.Lgs. 50/2018;

(Oppure)

      di non autorizzare l’esercizio del diritto di accesso di cui all’art. 53 del D.Lgs. 50/2018 relativamente alle parti dell’offerta tecnica come espressamente specificate in apposita dichiarazione resa insieme all’offerta, in quanto coperte da Know how industriale.

Data........................

Timbro e firma 
il legale rappresentante
………………………………………………….

N.B.
•	Il presente documento deve essere corredato da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	Il presente documento deve essere reso e firmato dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, il presente documento può essere firmato soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
•	 Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
- a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
- b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
- c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
•	 Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il presente documento deve essere sottoscritto dal consorzio medesimo.

Inoltre: 
Le caselle non barrate verranno considerate come dichiarazioni non effettuate.
Nel caso in cui il presente atto sia firmato da un procuratore deve essere allegata copia conforme della procura.

Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 RGPD)
Facendo riferimento all’art. 13 REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, si precisa che: 

a) titolare del trattamento è il Comune di ………………………………… ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pec………………tel. ……., mail…………., fax…………….;
b) il Responsabile della protezione dei dati - Data Protection Officer (RPD-DPO) è ……………………………………………… ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pec………………tel. ……., mail…………., fax…………….;
c) il conferimento dei dati costituisce un obbligo legale necessario per la partecipazione alla gara e l’eventuale rifiuto a rispondere comporta l’esclusione dal procedimento in oggetto;
d) le finalità e le modalità di trattamento (prevalentemente informatiche e telematiche) cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
e) l'interessato al trattamento ha i diritti di cui all’art. 13, co. 2 lett. b) tra i quali di chiedere al titolare del trattamento (sopra citato) l'accesso ai dati personali e la relativa rettifica;
f) i dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori del Comune di..............implicati nel procedimento, o dai soggetti espressamente nominati come responsabili del trattamento. Inoltre, potranno essere comunicati ai concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del Decreto Legislativo n. 50/2016 e della Legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla Legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria. Al di fuori delle ipotesi summenzionate, i dati non saranno comunicati a terzi, né diffusi, eccetto i casi previsti dal diritto nazionale o dell’Unione europea;
g) il periodo di conservazione dei dati è direttamente correlato alla durata della procedura d’appalto e all’espletamento di tutti gli obblighi di legge anche successivi alla procedura medesima. Successivamente alla cessazione del procedimento, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa;
h) contro il trattamento dei dati è possibile proporre reclamo al Garante della Privacy, avente sede in Piazza di Monte Citorio n. 12, cap. 00186, Roma – Italia, in conformità alle procedure stabilite dall’art. 57, paragrafo 1, lettera f) del REGOLAMENTO (UE) 2016/679.