FAC-SIMILE

AMET SPA
PIAZZA PLEBISCITO N. 20
76125 – TRNI - BT

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di SOMMINISTRAZIONE LAVORO temporaneo mediante accordo quadro ex art. 54 c. 3 d.lgs 50/2016. cig 7409353784 
Importo complessivo dell’appalto: € 118.000,00 IVA esclusa.
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________________________ il ________________________ in qualità di ____________________________________________________________________________ della società  ____________________________________________________________________________ con sede legale a _________________________________________________________________________ in Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. ______, Codice Fiscale _______________________________ Partita IVA _________________________________;
ai fini della partecipazione alla gara in oggetto e sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
-	dell’articolo 76, comma 1, del d.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
-	dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A

a)  che intende avvalersi del seguente requisito previsto per la partecipazione alla gara in oggetto

REQUISITO DI CUI CI SI INTENDE AVVALERE

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPRESA/E  AUSILIARIA/E

Società ________________________________________________________________________________ con sede legale a ____________________ in Via/Piazza ____________________________ n.________, Codice Fiscale ________________________________ Partita IVA _______________________________;

Società ________________________________________________________________________________ con sede legale a ____________________ in Via/Piazza ____________________________ n.________, Codice Fiscale ________________________________ Partita IVA _______________________________;

b) 	di essere a conoscenza, ai sensi dell’art. 89 comma 5 D.Lgs. 50/2016, del fatto che gli obblighi della normativa antimafia a carico dell’operatore economico si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo posto a base di gara;

Allega alla presente:
1)	originale o copia autentica del contratto ____________________________________________________ sottoscritto in data ______________________, con il quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata del contratto
2)	copia fotostatica del documento di identità in corso di validità, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 38, comma 3, del d.P.R. n. 445/2000;
3)	____________________________________________________________________________________.

Data ________________________

_______________________________________
         Timbro e firma per esteso

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ovvero da un suo procuratore. In questo ultimo caso deve essere allegata la relativa procura.