FAC-SIMILE

AMET SPA
PIAZZA PLEBISCITO N. 20
76125 – TRNI - BT

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di SOMMINISTRAZIONE LAVORO temporaneo mediante accordo quadro ex art. 54 c. 3 d.lgs 50/2016. cig 7409353784 
Importo complessivo dell’appalto: € 118.000,00 IVA esclusa.
DICHIARAZIONE DI RTI GIA’ COSTITUITO/NON ANCORA COSTITUITO

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
Nato a________________________________________________________ il ________________________
Codice Fiscale ____________________________________
In qualità di (barrare la casella interessata)
[_] 	titolare 
[_] 	legale rappresentante
[_] 	procuratore dell’Impresa _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Con sede legale in _______________________________ Via______________________________________
Codice Fiscale  ______________________________ P.IVA ____________________________________
Tel. _______________ Fax ______________ E mail ___________________________________________
PEC: __________________________________________________________________________________
 
	D I C H I A R A
 
AL FINE di partecipare alla gara in oggetto, COME:
 
capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese già costituito come segue:
 
Denominazione ditta	
% esecuzione
servizi
	
Capogruppo			
Mandante 1			
Mandante 2			
Mandante 3			
Mandante 4			
Mandante 5			
Mandante 6			
Mandante 7			
 
(I raggruppamenti già costituiti devono produrre il mandato collettivo speciale (irrevocabile) con rappresentanza conferito alla mandataria nella forma della scrittura privata autenticata (art. 48, c. 13 del D.Lgs. n. 50/2016).
 
Società	Legale rappresentante/procuratore	Firma del legale rappresentante/procuratore	

DA COMPILARSI SOLO NEL CASO DI R.T.I. NON ANCORA COSTITUITO

Le seguenti società (indicare ragione sociale, sede legale, codice fiscale):

N.	Ragione sociale, sede legale	Codice fiscale	
1	 		
2	 		
3	 		
4	 		
5	 		
6	 		
7	 		
 
facenti parte del costituendo R.T.I. denominato ______________________________________________:

Al fine di partecipare alla gara informale indicata in oggetto, e a tal fine 

DICHIARANO

Che il costituendo R.T.I. risulta così composto:
 
Denominazione ditta	
% esecuzione servizi
	
Mandatario			
Mandante 1			
Mandante 2			
Mandante 3			
Mandante 4			
Mandante 5			
Mandante 6			
Mandante 7			
 
Ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016
 
Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società ____________________
 
Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società ____________________

Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società ____________________

Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società ____________________

Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società ____________________

Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società ____________________

Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società ____________________

CONGIUNTAMENTE SI IMPEGNAMO

In caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale, con rappresentanza, all’operatore innanzi indicato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio dei mandanti.
 
Società	Legale rappresentante/procuratore	Firma del legale rappresentante/procuratore	

			

			

Seguono le firme per esteso, con timbro aziendale
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di ciascun soggetto firmatario.
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.