Modulo di partecipazione a indagine di mercato preliminare a procedura negoziata ex art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

OGGETTO: 	Avviso di indagine di mercato per l’ individuazione di operatori economici da invitare a procedura negoziata per l'affidamento di servizi inerenti a copertura assicurativa di tutto il parco automezzi aziendali della polizza R.C.A amministrata con libro matricola per il periodo 01/07/2018 – 30/06/2020, dell'importo di € 160.000,00

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a __________________________________________________________ il ______________________
residente in ______________________________ Via ________________________________ n. _________
c.f. _____________________________________;

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO

nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) _______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. _____________ del ____________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
	[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ___________________________________
Cod. Fiscale ______________________ partita IVA _____________________ Cod. attività _____________
con sede legale in __________________________ Via/P.zza ____________________________ n. _______
tel. _______________ fax ________________ PEC _____________________________________________ e-mail __________________________________________________________________________________
che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] 	concorrente singolo;
[_] 	consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A :

Il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse prot. _______ del _____________, in particolare:
1)	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
2)	di essere in possesso dei requisiti di “ordine generale” e “idoneità professionale” di cui alla manifestazione di interesse di che trattasi;
3)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.80 D.Lgs. 50/2016;
4)	che l’impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ___________________, per la seguente attività: _________________________________________________________________;
5)	Che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

6)	di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
7)	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione del bando per l’affidamento del servizio in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti :
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Carica ricoperta, data cessazione	

			

8)	che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016.

Si allega:
-  copia del documento di identità del sottoscrittore

Data ______________________
________________________________________
    FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE